Criterios de la Asociación Americana de Psicología para la consideración de prácticas basadas en la evidencia en Psicología

Existe un consenso entre los profesionales de la Psicología que se dedican a la Psicoterapia respecto a la necesidad de lograr un incremento progresivo de la eficacia, efectividad, eficiencia, calidad y rigor científico de su intervención, y de hacerlo a partir de su consolidación como una práctica basada en la evidencia científica. Sin embargo, históricamente han surgido algunas discrepancias en cuanto al establecimiento de los criterios que garantizan esta calidad. Es por ello, por lo que en este artículo exponemos la secuencia de las diferentes propuestas que se han realizado al respecto desde diferentes Task Forces de la American Psychological Association (APA), como forma de ilustrar las posiciones y los criterios actuales.

Propuesta de 1995: Tratamientos con Apoyo Empírico (TAEs)

A comienzos de la década de los noventa, la APA se enfrentó al reto de tener que justificar la eficacia de la Psicoterapia y demostrar que era equivalente a la de los tratamientos farmacológicos. A pesar de que ya desde 1970 los metaanálisis demostraban dicha eficacia, en el ámbito médico persistía la percepción de que la Psicoterapia era ineficaz comparada con los fármacos.

El contexto creciente de mercantilización de los servicios de salud en el contexto anglosajón y bajo la etiqueta de managed care creaba un contexto en que los tratamientos médicos se veían obligados a competir y a demostrar eficacia diferencial por una cuestión básicamente económica.

En 1995, un grupo de trabajo de la División 12 de la APA (Psicología Clínica), elaboró una serie de criterios que debían permitir identificar cuándo una psicoterapia o tratamiento psicológico era eficaz. Dichos criterios estaban copiados literalmente de los que la Food and Drug Administration exigía para la aprobación de un nuevo fármaco. En concreto, la Task Force de la APA adoptó el criterio de la industria farmacológica de que para que un tratamiento fuera considerado Tratamiento con Apoyo Empírico (TAE; Empirical Supported Treatment, EST) en casos con un diagnóstico específico, era necesario haber realizado al menos dos Ensayos Clínicos Aleatorios (ECAs) que demostrasen la mayor eficacia del tratamiento en comparación con fármacos o placebo, o bien una eficacia equivalente a otro de eficacia probada. Además, la intervención aplicada tenía que estar manualizada y el diagnóstico de los participantes debía ser específico y en ausencia de trastornos comórbidos. También daba la opción de haber llevado a cabo estudios experimentales con suficiente potencia estadística (de unos treinta sujetos por grupo, o bien más de nueve estudios experimentales de caso único) que demostrasen la eficacia del tratamiento. Las psicoterapias o tratamientos psicológicos que cumpliesen esos criterios recibirían la consideración de TAE (Chambless et al., 1996, 1998).

Como ya hemos mencionado, estos criterios son los propuestos por la medicina basada en la evidencia, que fundamenta la eficacia de un tratamiento médico en los Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECAs) como regla de oro al considerar que son los que garantizan una mayor validez interna y, por tanto, permiten demostrar que los efectos beneficiosos en los participantes (si los hay) se deben a la intervención puesta a prueba.

Reacción de la Comunidad Científica de Psicólogos

La publicación de los criterios para considerar una Psicoterapia como un TAE generó una gran controversia dado que, inevitablemente, deslegitimaba a todas las que no los cumpliesen. Entre las críticas que recibieron, destacamos las siguientes:

1. Se validaban únicamente las Psicoterapias manualizadas, y eso beneficiaba sistemáticamente a las terapias cognitivo-conductuales si bien hay que reconocer que sirvió de estímulo a todas las demás para manualizar sus prácticas y, hoy en día, disponemos de manuales de todas las orientaciones principales.

2. Al hacer recaer la fuerza del cambio en la intervención, siguiendo el modelo médico, quedaban sin considerar los factores relacionados con la relación terapéutica, y las variables del terapeuta y el paciente, que paradójicamente habían demostrado repetidamente ser las más determinantes en la eficacia de la Psicoterapia.

3. Requerían demostrar la eficacia de cada Psicoterapia para cada trastorno, lo que implicaba un número de ensayos clínicos aleatorios imposibles de alcanzar.

4. Invisibilizaba muchos tipos de investigaciones empíricas que aportaban conocimiento relevante a la Psicoterapia, entre las que podemos citar las investigaciones de proceso-resultado y los trabajos hermenéuticos de caso único sistematizado, pero sin tratamiento manualizado. Todos esos estudios quedaban anulados como fuente de evidencia científica por no ajustarse a los criterios de los Tratamientos con Apoyo Empírico (TAE).

Por esas razones, entendiendo que la aplicación de dichos criterios deslegitimaba un importante volumen de intervenciones psicoterapéuticas (y de investigación sobre ellas) al dejarlas fuera de la categoría de “con apoyo empírico”, la División 29 (Psicoterapia) de la APA publicó en 1999 un artículo sobre las relaciones terapéuticas con apoyo empírico, en base a las numerosas investigaciones que avalaban la importancia de la relación terapéutica en la eficacia (Norcross, 2001).

En esta misma dirección se encuentran los trabajos que realizó la División 17 de la APA (Society of Counseling Psychology), examinando la evidencia empírica que respaldaba las intervenciones de counseling (Wampold, Lichtenberg y Waehler, 2002).

Ciertamente, los ECAs se ajustan bien a las premisas y a la comprensión de la Psicoterapia desde el modelo médico, que trabaja con variables operacionalizadas y con tratamientos protocolarizados para los diferentes trastornos. Sin embargo, en el caso de tratamientos psicológicos tales como el psicoanalítico, el sistémico o el humanista-experiencial se han desarrollado investigaciones con otros diseños más acordes con sus perspectivas de investigación.

Todo ello, llevó a la conclusión de que el establecimiento de criterios para la legitimización de una Psicoterapia como práctica basada en la evidencia requería el uso de múltiples evidencias y metodologías.

Segunda Propuesta: Práctica Basada en la Evidencia en Psicología (PBEP)

En 2005, a raíz de la acumulación de críticas fundamentadas, de la evidencia de lo impracticable de establecer una lista de Tratamientos con Apoyo Empírico, TAEs, y con la intención de garantizar la diversidad de modelos en Psicoterapia y la multiplicidad de enfoques de la investigación, el entonces presidente de la APA, Ronald F. Levant creó el grupo de trabajo sobre Práctica Basada en la Evidencia en Psicología, (PBEP), (Evidence-Based Practice in Psychology, EBPP). En sus conclusiones, publicadas el 2006, definió la PBEP como la integración de la mejor investigación disponible con la experiencia clínica en el contexto de las características, cultura y preferencias del paciente. En relación con la diversidad de métodos de investigación, se afirma que la APA respalda múltiples tipos de evidencia como por ejemplo las que demuestren eficacia, efectividad o eficiencia entre otras. Entre los múltiples diseños de investigación que aportan evidencia científica incluye, además de los Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECAs) y la investigación de eficacia, la observación clínica, la investigación cualitativa, los estudios de casos sistematizados, los diseños experimentales de caso único, la investigación etnográfica y de salud pública, los estudios de proceso-resultado, y los estudios sobre efectividad y metaanálisis. Se considera que todas ellas contribuyen a la evidencia de que una práctica psicológica es efectiva.

Con respecto a la evaluación de la investigación sobre intervenciones específicas, la APA identifica actualmente dos dimensiones ampliamente aceptadas:

• La eficacia del tratamiento, es decir, la evaluación sistemática y científica de si funciona.

• Su utilidad clínica entendida como aplicabilidad, viabilidad y practicidad de la intervención en el entorno local o específico donde se ofrecerá.

En relación con los TAEs, se establece que el concepto de PBEP es más amplio. Mientras que los TAEs son tratamientos psicológicos específicos que han demostrado ser eficaces en ensayos clínicos controlados, las Prácticas Basadas en la Evidencia en Psicología, (PBEP), abarcan una gama mayor de actividades clínicas.

Por último, enfatiza específicamente la idea de que no se puede suponer que las intervenciones que aún no se han estudiado en ensayos controlados para problemas específicos no sean eficaces, sino que lo que sucede es que su eficacia no ha sido comprobada hasta la fecha por no darse las condiciones necesarias para poder hacerlo.

Lo que significa este cambio

Con la resolución publicada por la APA en el 2006 la consideración de PBEP pasa a incluir las psicoterapias fundamentadas teórica y clínicamente y cuya evidencia se obtiene en base a investigaciones empíricas realizadas con una diversidad de diseños. Importantes consecuencias de estos cambios son:

1. Se establecen criterios y objetivos de investigación válidos para todos los modelos, de forma que todas las psicoterapias basadas en evidencias científicas pueden acreditarse de forma plural.

2. Se abarcan las garantías científicas más acordes para los diferentes modelos y en todos ellos se puede garantizar una calidad científica y una evidencia empírica obtenida con la diversidad de metodologías aplicadas en la investigación en psicoterapia.

3. Se da espacio para el debate entre los clínicos implicados.

De esta forma se sustituye una visión restrictiva y excluyente de los criterios de evidencia científica limitados a los de los TAEs por una en la cual la evidencia se fundamenta en una pluralidad de investigaciones. El informe de la APA mantiene el difícil equilibrio entre una regulación rigurosa y la inclusión de la pluralidad de enfoques terapéuticos que existen, enriquecen la intervención terapéutica (y su eficacia) y que merecen, por tanto, su reconocimiento.

Para terminar, consideramos que las psicoterapias psicodinámicas, constructivistas y humanistas-experienciales o de base fenomenológico-existencial, tienen una sólida fundamentación en teorías de la Psicología, en una comprensión clara y consolidada de los procesos psicológicos y psicoterapéuticos. Además de haber demostrado su eficacia a través de ECAs y metaanálisis han promovido investigaciones cualitativas y de proceso, mucho más coherentes con sus fundamentos teóricos. Por todo ello, siguiendo los criterios de la APA, esas psicoterapias constituyen prácticas basadas en criterios y principios con suficiente evidencia científica.

Por último, cabe señalar que quizás el mayor reto de la investigación en Psicoterapia no es la demostración de la eficacia, puesto que ha quedado demostrado que cumple una relevante función social en la mejora de la calidad de vida, sino superar la aparente imposibilidad de la comprensión científica de la Psicoterapia (Botella, 2020).